Anasayfaya Dön
 Randevu Al
 Hasta Memnuniyetleri
|
 |
                       Hekim Kadromuz
Doç. Dr. Birgül GÜRBÜZ 
Embriyolog Dilek CENGİZ ÇELİK Tüp Bebek [IVF] Ünitesi
Çiftlerin ilişkilerinin en güzel meyvesini görmek istemeleriyle ortaya çıkan bebek özlemi bazı çiftleri hemen çocuk sahibi yapsa da; bazıları için uzun, zorlu ama bir o kadar da mutluluğa dönüşen süreci beraberinde getiriyor. İşte bu süreçte Hisar Intercontinental Hospital Tüp Bebek Merkezi yanınızda...
İnfertilite ve Tüp Bebek Merkezimizde Verilen Hizmetler:
İnfertilite; herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanılmaksızın, düzenli cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde gebe kalınamaması olarak tanımlanır. Evli çiftlerin yaklaşık %15'i bu sorun ile karşılaşmaktadır. İnfertilite, kadın veya erkek kaynaklı olabilmektedir. Erkeğe bağlı sebepler %30-40, kadına bağlı sebepler % 40-50, her ikisine bağlı sebepler %20 oranındadır. Ancak çiftlerin %10-15'inde hiçbir neden bulunamamaktadır. Bu son gruba 'açıklanamayan infertilite' adı verilmektedir.
Kadında en sık görülen kısırlık nedenlerinden biri yumurtlama ile ilgili sorunlardır(%25). Bazı kadınlarda hiç yumurtlama olmayabilir veya düzensiz yumurtlama olabilir. Adet düzensizlikleri bu konuda uyarıcıdır ancak adetlerin düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozuklukları görülebilir. Yumurtlama bozukluklarının en sık görülen sebebi Polikistik Over Sendromu (PCOS) dur. Bu hastalar genellikle fazla kilolu, erkek tipi kıllanması olan, adetleri düzensiz ve infertildir. Beyin sapından süt hormonu prolaktiniin fazla salgılanması ve yumurtalığın çalışmasını uyaran hormonların salgılanmaması da yumurtlama sorunlarına yol açabilmektedir. Yumurtalıklara ait kistler, enfeksiyon, çikolata kisti (endometrioma), kanserler, geçirilmiş ameliyatlar da yumurtalık fonksiyonlarını bozarak infertiliteye neden olabilmektedir. Kanser tedavisi için kullanılan ışın ve ilaç tedavisi yumurta hücrelerinde hasara sebep olabilir. 2-Tüplere Ait Sebepler
Tüpler (tubalar), rahim ile yumurtalıklar arasında bulunan ince kanallardır. Sperm rahimden geçerek tüplere gelir ve yumurtalıktan atılan yumurtayı tüplerde döller. Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması, fonksiyonunun bozuk olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek kısırlığa sebep olur (%35). Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, tüberküloz (TBC), endometriozis veya karın ameliyatlarına bağlı yapışıklıklar tüplere zarar verebilir. Doğuştan tüplerin gelişmemesi de nadir görülen kısırlık sebeplerindendir. 3-Rahime Ait Sebepler
Yumurta tüpte sperm ile döllendikten birkaç gün sonra rahim içine yuvalanır ve doğuma dek gelişimini rahim içinde sürdürür. Rahim içinde doğuştan perde olması, myom/polip vb oluşumlar, geçirilmiş kürtaj ve ameliyatlar veya enfeksiyonlar ile bunlara bağlı yapışıklıklar embriyonun (döllenmiş yumurta) rahim içine yerleşmesine ve gelişimine engel olarak kısırlığa neden olabilir. 4-Rahim Ağzına Ait Sebepler
Rahim ağzından salgılanan ve yumurtlama dönemlerinde artan mukus spermlerin rahime geçişini kolaylaştırır. Rahim ağzındaki salgı (mukus)ya ait bozukluklar, yapısal bozukluklar, polip vb tümörler, geçirilmiş cerrahi girişimler infertiliteye neden olabilmektedir. Rahim ağzından spermlerin hareketlerini bozan veya öldüren antikorlar salgılanabilmektedir. Ancak günümüzde antikorlarla ilgili araştırmaların ve tedavilerin faydası olmadığı kabul edilmektedir. Aşılama ve mikroenjeksiyon gibi yöntemlerle bu sorun aşılmıştır.
Erkekteki kısırlık nedenlerini 2 ana gruba ayırabiliriz. 1- Sperm üretiminde bozukluk 2- Spermi testislerden dışarı taşıyan kanallardaki sorunlar
1-Sperm Üretim Bozuklukları Sperm sayısının düşük, hareketlerinin zayıf ve spermde şekil bozukluğu olması doğal yolla gebelik elde edilmesini zorlaştırır. Bazen imkansız hale getirir. Sperm üretimini ve olgunlaşmasını etkileyen pek çok faktör vardır. Varikosel Testisin toplardamarlarında anormal gelişmeler varikosel adını alır. Varikosel ısı artışına neden olarak sperm üretimi ve hareketliliği bozabilir. Enfeksiyonlar Ergenlikte veya erişkin dönemde geçirilen kabakulak testislerde de orşite sebep olabilir. Bu durum sperm üretimini bozabilir. İnmemiş Testis Erkek çocukta doğumda testisler kanal içinden yerlerine inmiş olmalıdır. Doğum sonrası 1 yaşa dek testisler torbalarına inmezse cerrahi ile yerlerine indirilmelidir. Aksi halde karınlarında ve testis kanalında kalan testisler ısıya maruz kalacağından sperm üretimi geri dönüşümsüz olarak bozulabilir ve bu durum testis kanserine de zemin hazırlar. Çevresel Toksinler Kanser tedavisi için kullanılan ilaç ve ışın tedavileri testiste sperm ana hücrelerinde hasara neden olarak üretimi bozabilirler. Bu durum tedavi öncesi hastaya açıklanarak spermlerin dondurularak saklanması önerilmelidir. İlaç Kullanımı ve Alışkanlıklar Beyin sapını etkileyerek erkeklik hormonlarının üretimini ve dengesini bozan durumlar, karaciğer ve böbrek hastalıkları, geçirilen ateşli hastalıklar, hormon üretimini etkileyen ilaçlar, alkol, sigara ve uyuşturucu kullanımı, çok sıcak ortamlarda bulunmak, kimyasal madde ve radyasyon maruz kalmak sperm üretimini bozabilir. Genetik Bozukluklar Menisinde hiç sperm olmayan veya 5 milyon'dan az sperm bulunan erkekte genetik bozukluk olabilir.Bu durumda kromozom tayini ve Y kromozomunda mikrodelesyon taraması yapılması uygundur. Bu bozukluklar Y kromozomu yoluyla erkek çocuğa genetik geçiş gösterecek ve erkek çocuk ileride aynı sorunla karşılaşabilecektir. 2- Sperm Kanallarına Ait Bozukluklar Spermin üretim yeri olan testislerden dışarı çıkmasını engelleyen tam veya kısmi tıkanıklıklar kısırlık nedeni olabilmektedir. Bu kanallar doğuştan gelişmemiş olabilir veya geçirilmiş enfeksiyon ve cerrahi operasyonlara bağlı olarak sonradan tıkanabilir. Sinir sistemi hastalıkları, şeker hastalığı, prostat, idrar kesesi ve kanalına ait geçirilmiş operasyonlar meninin dışarı atılamayıp idrar kesesine geri kaçmasına neden olarak kısırlığa neden olabilirler.
İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi İlk değerlendirme ideal olarak çiftin beraber ayrıntılı öyküsünün dinlenmesi ve muayene ile başlar. Yaş, adet düzeni, cinsel ilişki durumu, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, önceki gebelikler sorgulanır. Daha sonra temel olarak yapılması gereken tetkikler istenir.
Kadın İnfertilitesinde Tanı Yöntemleri
Adetin 2. veya 3. günü FSH, LH, E2, PRL, TSH istenir. Gerekiyorsa yumurtalık rezervinin tayini için daha ileri testler olan İnhibin, AMH de istenebilir.
USG
Yumurtalık rezervinin tayini, rahim ve tüplerin değerlendirilmesi için adetin 2. veya 3. günü ultrasonografik muayene yapılır.
Salin İnfuzyon Sonografi (SİS)
Rahim içinde yer kaplayan oluşumları (polip, miyom, rahim içinde perde vb.) ve yapışıklıkları tespit amacıyla yapılan işlemdir. Rahim ağzından ince bir kateter yardımıyla serum verilerek ultrasonografide değerlendirilir.
Rahim Filmi (HSG)
Rahim ağzından kontrast madde verme yoluyla, rahim ve tüpler görüntülenerek seri grafikler çekilir. Rahim ağzı yetmezliği, rahim içinde yer kaplayan oluşumlar, yapışıklıklar, doğuştan olan yapısal bozukluklar, tüplerin açıklığı ve sıvı birikimi olup olmadığı tespit edilebilir.
Histeroskopi
Rahim boşluğu ışıklı bir cihaz ile gözlenerek rahim içindeki problemlerin aynı seansta tanı ve tedavisinin yapılmasına olanak veren bir işlemdir.
Laparoskopi
Genel anestezi altında göbekten küçük bir kesi ile girilerek ışıklı bir cihaz ile karın içindeki organların incelenmesi işlemidir. Aynı seansta tanı ve tedaviye olanak verir. Diğer tanısal yöntemlerle net bilgi edinilemeyen durumlarda, karın içi yapışıklıklarda, endometrioziste (rahim içerisinde yer alması gereken hücre tabakasının rahim dışında olması durumu), tüplerin iltihabi durumlarında, yumurtalık kistlerinde, dış gebelikte, sebebi bulunamayan ağrı ve infertilite durumlarında tanı ve tedavi amaçlı kullanılmaktadır.
Erkek İnfertilitesinde Tanı Yöntemleri
Erkek infertilitesinde yapılacak testlerin en başında gelir. Sperm üretimini sigara, alkol, ısı, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile en az iki kez tekrarlanmalıdır. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal açılardan daha ileri muayenesine geçilir.
Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanır. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgılanacaktır. Aynı şekilde kişinin karşılaştığı zararlı etkenler (ağır ateşli hastalıklar, stres, yorgunluk, çevresel faktörler) veya tedavi için kullanılan faydalı ilaçlar da 3 ay sonraki sperm özelliklerini etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarını değerlendirirken bu süreç akılda tutulmalıdır. İlaç kullanılmamış ve ateşli bir hastalık geçirilmemiş ise 3-4 hafta ara ile en az iki sperm örneğinin değerlendirilmesi ve bu örneklerin ortalamasına göre karar verilmesi gereklidir.
Tercihen incelenecek örnek, laboratuvara yakın bir mekanda verilmelidir.
Semen analizi ne zaman yapılır?
Bu test, 3-5 günlük cinsel perhiz yani ilişkisiz bir dönem sonrası yapılmalıdır. 2 günden kısa bir sürede alınan örneklerde sperm konsantrasyonu düşük bulunurken; 7 günlük cinsel perhiz sonrasında verilen örnekler de sperm motilitesinin düşmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. İncelenecek olan semen örnekleri 20 °C'nin altında ve 40°C'nin üzerindeki ortam sıcaklıklarına maruz bırakılmamalıdır. Soğuk ve sıcak şoku sperm motilitesinde ciddi değişikliklere neden olmaktadır.
Örnek toplama işlemi nasıl yapılıyor?
Örnek toplama işlemi mastürbasyon yöntemi ile yapılmalı; kondom, sabun ve krem kullanılmamalı, steril kaplar tercih edilmelidir. Verilen semen örneğinin ilk kısmı daha fazla sperm hücresi içerdiğinden dolayı; ilk kısmı sperm verme esnasında dışarıya akar veya kaybedilir ise bu durum laboratuvar görevlilerine mutlaka bildirilmelidir.
Spermiogram; Semenin volümü (meninin hacmi), rengi, PH'ı, likefaksiyon süresi (erime süresi), viskozite, spermlerin sayısı, hareketlilik oranı ve morfolojisi (şekli) hakkında bilgi verir.
Volüm (Hacim): Semen >1,5 ml olmalıdır. Renk: Normalde semen opak ve grimsi renklidir. Uzun süreli cinsel perhizlerde sarı, semende eritrositlerin (alyuvarların) bulunması halinde kırmızı-kahverengi; uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrası renksiz görülebilir.
PH: Normal semen pH'ıı 7,2-8 arasındadır. pH'ın 8'in üzerinde olduğu durumlar akut enfeksiyonu veya ölçümün geç yapıldığını gösterir. PH'ın 6,5'in altında olduğu azoospermi olgularında; boşaltma kanallarının tıkanıklığı, aksesuar bezlerin gelişmemesi, kronik enfeksiyonlar ve idrarın semene karışmış olabileceği düşünülmelidir.
Likefaksiyon (Semenin Çözünürlüğü): Likefaksiyon (erime) süresinin uzaması gibi bir aksaklık; semen viskozitesinin (kıvamının) arttığını gösterir ki bu da istenmeyen bir durumdur; prostat bezinin fonksiyonlarındaki değişiklikten veya enfeksiyondan dolayı olabilir.
Viskozite: Normalde semen hafifçe visköz yani kıvamlıdır. Prostatit, vezikülit gibi kronik enfeksiyonlarda viskozite (kıvamlılık) artmış olabilir.
Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) kriterlerine göre spermiyogramdaki normal değerler;
Volüm (hacim): >1,5 ml Sperm konsantrasyonu: 15 milyon/ml ve üzeri Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Örneğin; sperm konsantrasyonu 10 milyon/ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 80 milyon/ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir. Sperm hareketliliği (motilite): %32 ve daha fazla (Derece A+B)
Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır : A derece (+4)= ileri doğru hızlı hareket ( normal hareket biçimidir) B derece (+3)= yavaş, doğrusal olmayan hareket C derece (+2)= yerinde hareket D derece (+1)= hareketsiz Spermin hareketi, orta kısım ve kuyruğun anatomik ve işlevsel açıdan sağlam olması ile ilişkilidir. Enfeksiyonlar, kuyrukla ilgili anormallikler, varikosel, alkol, antisperm antikorlar, immotil silia sendromu gibi hastalıklar sperm hareket bozukluğuna sebep olabilir. Sperm yapısı (morfoloji): %4 ve üzeri normal yapıda (Kruger kriterlerine göre) olmalıdır. Sperm değerlendirmesinde bir kaç farklı kriter vardır. 'Kruger kriterleri' özellikle spermdeki şekil bozukluklarını göz önüne alan, mikroskobik bir değerlendirme metodudur. Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin dölleme kapasitesi belirlenir. Uzunluğu 0.05 mm olan sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir: baş, boyun ve kuyruk. Baş kısmı genetik materyali içerir, boyun sperm hareketi için gerekli enerjiyi sağlarken kuyruk kısmı ise sperm hareketini sağlar. Azospermi: Semende hiç sperm olmaması Oligospermi: Sperm sayısının azlığı Astenospermi: Hareketlilik oranında azalma Teratospermi: Şekil (yapı, morfoloji) bozukluğu
İntrauterin İnseminasyon (IUI)=Aşılama Üremeye yardımcı bir yöntemdir. Daha çok rahim ağzına ve buradan salgılanan mukusa ait problemlerde, immunolojik infertilitede, sperm sayı ve hareketinde hafif bozukluk olan durumlarda ve açıklanamayan infertilite olgularında uygulanır. Aşılama yapılabilmesi için kadının tüplerinden en az biri açık olmalıdır. Erkeğin sperm sayısı ve hareketi de aşılama için yeterli olmalıdır. Sperm sayısı ve hareketi çok düşük olan erkeklerde aşılamanın faydası olmamaktadır. Bu yöntemin avantajları; hızlı hareket eden normal şekilli spermlerin seçilmesi, spermlerin vajenin asidik ortamından uzaklaştırılıp, yumurtaya yakın rahim içine bırakılmasını sağlayarak spermlerin yumurtaya erişmek için kat edecekleri yolu kısaltmaktır. Ağrısız bir işlemdir. Aşılamada kadının yumurtalıkları iğne ve hap ile uyarılarak yumurtlama takibine alınır. Folliküller yeterince büyüdükleri zaman çatlatma iğnesi yapılarak aşılama zamanı planlanır. Erkekten alınan sperm sıvısı laboratuvar koşullarında çeşitli sıvılar ile yıkanarak yoğunlaştırılır, sayı ve hareketlilik oranları artırılır. Hazırlanan bu sıvı ince bir kateter yardımıyla rahim ağzından geçirilerek doğrudan rahim içine verilir. Rahim içine zerk edilen spermler tüplerden (fallop kanallarından, tuba uterinalardan) geçerek karın içine atılmış olan yumurta ile fallop kanalında buluşur. Döllenme olduğu takdirde fallop kanalından rahim içine gelerek yerleşir. Aşılama ile deneme başına gebelik oranı yaklaşık %10-15 civarındadır. İlk 3 denemeden sonra başarı şansı azalmaktadır. 2-3 kez denemeden sonra gebelik elde edilemeyen vakalarda tüp bebeğe geçilmelidir.
Tüp Bebek (IVF) ve Mikroenjeksiyon (ICSI) IVF (Tüp Bebek) 30 yıldan uzun bir süredir uygulanılan tedavi yöntemlerinden biridir. IVF ile ilk sağlıklı doğum 1978 yılında gerçekleşmiştir. IVF veya diğer adıyla ' Tüp Bebek ' terimi laboratuvar ortamında bir araya getirilen sperm ile yumurtanın döllenmesini ifade eder. IVF, ' In Vitro Fertilizasyon' kelimelerinin baş harfleri kullanılarak elde edilen bir kısaltmadır; ' dış ortamda/tüp içinde döllenme ' anlamına gelmektedir. Tüp bebek ve mikroenjeksiyon yöntemlerinde normalde kadın vücudu içinde olan döllenme işlemi laboratuvar ortamında gerçekleştirilir. Kadının yumurta hücreleri, vücut dışına alınarak erkeğin sperm hücreleri ile laboratuvar koşullarında birleştirilerek oluşan embriyolar kadının rahmi içine yerleştirilir. Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şeklidir. Tüp bebek yönteminde yumurta ve spermler bir araya konularak döllenmenin kendiliğinden olması beklenirken, mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanın içine tek bir sperm mikroskop altında enjekte edilir. İVF (Tüp Bebek) 30 yıldan uzun bir seredir tıpta uygulanılan bir tedavi yöntemidir. IVF ile ilk sağlıklı doğum 1978 yılında gerçekleşmiştir. IVF veya diğer adıyla 'Tüp Bebek' terimi laboratuvar ortamında bir araya getirilen sperm ile yumurtanın döllenmesini ifade eder. IVF, 'In Vitro Fertilizasyon' kelimelerinin baş harfleri kullanılarak elde edilen bir kısaltmadır; 'dış ortamda/tüp içinde döllenme' anlamına gelmektedir. Tüp bebek ve mikroenjeksiyon yöntemlerinde normalde kadın vücudu içinde olan döllenme işlemi laboratuvar koşullarında gerçekleştirilir. Kadının yumurta hücreleri, vücut dışına alınarak erkeğin sperm hücreleri ile laboratuvar koşullarında birleştirilerek oluşan embriyolar kadının rahmi içine yerleştirilir. Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şeklidir. Tüp bebek yönteminde yumurta ve spermler bir araya konularak döllenmenin kendiliğinden olması beklenirken, mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanın içine tek bir sperm mikroskop altında enjekte edilir. İnfertilite (kısırlık) kadın veya erkek kaynaklı olabilmektedir. Bazen de çiftlerin her ikisinde birden sorun saptanmaktadır. Günümüzde kısırlık sorununun çözümünde Tüp bebek adayı çiftler; 1. Tüpleri tıkalı olan veya enfeksiyon, dış gebelik vb nedenlerle tüpleri alınmış olan hastalar en uygun tüp bebek adaylarıdır. Tüp bebek uygulamasına ilk olarak tüpleri tıkalı hastalarda başlanmıştır. 1978?de doğan ilk tüp bebek olan Louise Brown?ın annesi tüpleri tıkalı olduğu için tüp bebek tedavisi görmüştür. 2. Tüpler açık olsa bile geçirilmiş karın cerrahisi, enfeksiyon veya endometriosis nedeni ile karın içi yapışıklıklara bağlı olarak tüpler ve yumurtalıklar arasındaki ilişkinin bozulmuş olduğu hastalar. Bu sorunlar rahim filmi ve laparoskopi ile saptanabilmektedir. 3. Yumurtalık kisti, kanseri veya endometrioma gibi yumurtalık rezervini azaltabilen ameliyatları geçirmiş hastalar 4. Yumurtlama problemleri olan polikistik overli hastalar, yumurtalık sayısının ve kalitesinin azaldığı ileri yaş anne adayları 5. Açıklanamayan kısırlık olguları. Günümüzde yapılan tetkiklerle kadına veya erkeğe ait hiçbir sorun saptanamayan ancak gebe kalamayan hasta grubu açıklanamayan infertilite olarak adlandırılmaktadır. Bu gruptaki hastalara öncelikle aşılama tedavileri uygulanmakta, gebelik elde edilemezse tüp bebek önerilmektedir. 6. Çiftin ilişkiye girmesini engelleyen kadında vaginismus, erkekte boşalma ile ilgili problem yaşayan hastalar. 7. Semen analizinde bozukluk olan erkekler; en az 1 ay ara ile 2 kez yapılan spermiogramda sperm sayısı 5 milyon/ ml den az olan, ileri hareketli sperm sayısı sıfır veya çok düşük olan, spermde ciddi şekil bozukluğu olan erkeklerin eşlerine tüp bebek tedavisi uygulanmaktadır. 8. Semen analizinde hiç sperm bulunamayan erkekler. Bu duruma azospermi adı verilmektedir. Erkeğin testislerinden cerrahi yöntemler ile sperm bulunarak tüpbebek tedavisi yapılabilmektedir. 9. Testis tümörü nedeniyle ameliyat geçiren, kanser tedavileri için kemoterapi ve radyoterapi almış erkekler. Bu durumdaki hastalara ameliyat ve tedavileri gerçekleştirilmeden önce sperm üretiminin etkileneceği konusunda bilgi verilmeli, ileride tüp bebek tedavisinde kullanılmak üzere spermlerinin dondurulup saklanabileceği açıklanmalıdır. 10. Ergenlik veya erişkin dönemde geçirilmiş kabakulak ve diğer virutik ateşli hastalıklara bağlı sperm üretiminde bozukluk olan erkekler 11. İnmemiş testisi olan erkekler. Erkek bebekte doğum öncesi karın içinde olan testisler doğumda torbalarına inmiş olmalı, eğer inmemişse en geç 1 yaşına dek torbalarına ameliyat ile indirilmelidir. Bu durum fark edilmediğinde ileride kısırlık sorununa neden olmaktadır. Böyle hastalarda cerrahi yöntem ile testislerden sperm aranarak tüp bebek uygulanabilmektedir. 12. Doğuştan sperm kanalları gelişmemiş veya sonradan geçirilmiş iltihabi hastalıklar ve ameliyatlara bağlı sperm kanalları tıkanan erkekler. Bu hastaların testislerinden enjektör ile aspirasyon yapılarak sperm elde edilebilmekte ve tüp bebek tedavisinde kullanılabilmektedir. 13. Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilemeyen çiftler 14. İmmunolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) problemleri olan çiftler 15. Genetik problemleri olan çiftler
2-Yumurtaların geliştirilmesi 3-Yumurtaların toplama işlemi (OPU) 4-Yumurtaların sperm ile dölleme işlemi 5-Döllenmiş yumurtaların transferi
1. Değerlendirme Çiftin hangi tedavi yöntemine uygun olduğuna karar vermek amacıyla ayrıntılı bir görüşme yapılır. Daha evvel yapılmış tetkik ve tedavi kayıtları incelenir. Kadının jinekolojik muayenesi yapılarak smear testi gerekiyorsa bakteriyolojik incelemeler için örnek alınır. Ultrasonografi incelenmesi ile rahim ve yumurtalıklar değerlendirilir. Adetin 3.günü yapılan hormon tetkikleri de tedavi planlamasında yardımcıdır. Gerekiyorsa rahim filmi istenebilir. Erkekten de semen analizi istenir. Çiftin özellikleri ve değerlendirmeler sonucunda, uygulanacak tedavi protokolü ve ilaç dozuna karar verilir. 2. Yumurtalıkların Geliştirilmesi Normal bir kadında her ay 1 veya 2 yumurta oluşmaktadır. Tüp bebek tedavisinde çok sayıda yumurta geliştirilmesi amaçlanmaktadır. Bu aşamada fetusun sinir sisteminde gelişebilecek anormallikleri önlemek amacıyla folik asit desteği başlanmaktadır. Belirlenmiş olan tedavi protokolü ve ilaç dozuna göre tedaviye başlanır. Belirli aralıklarla ultrasonografik muayeneye çağrılan hastamızda gelişen folliküllerin sayı ve çapları değerlendirilir. Amaç 16-20 mm boyutlarında 10-12 adet follikül geliştirilmesidir. Takipler esnasında ilaç dozunu ayarlamak için hormon tetkikleri de istenebilir. Kontroller esnasında rahim içini döşeyen endometrium tabakası da ultrason muayenesi ile değerlendirilir. Yumurta gelişimi 10-12 gün sürmektedir. Tedavi sonuna doğru günaşırı/her gün kontroller gerekmektedir. Folliküller yeterli boyuta eriştiği zaman son olgunlaşmayı sağlamak amacıyla hCG enjeksiyonu yapılır. hCG uygulamasından yaklaşık 36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. 3. Yumurtaların Toplanması (OPU) Çiftlerin mutlaka söylenen zamanda tüp bebek merkezinde bulunmaları gereklidir. İşleme gelmeden önceki gece hastanın saat 24.00'den sonra hiçbir şey yiyip içmemelidir. Yumurta toplama işlemi ameliyathanede genellikle genel anestezi ile gerçekleştirilen, yaklaşık 15-20 dakika süren bir işlemdir. Hasta jinekolojik masaya yatırılarak vajinal ultrasonografi eşliğinde özel bir iğne ile yumurtalıklara ulaşılır. Her bir follikül içine girilerek follikül sıvısı aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı derhal embriyoloji laboratuvarına ulaştırılarak embriyologlar tarafından mikroskop altında incelenir. Yumurtalar gelen sıvı içinden ayrıştırılarak kültür sıvısı içeren başka bir kapta toplanır ve sayısı tespit edilerek dölleme işlemine kadar anne rahmine benzer ortam sağlayan ve inkübatör adı verilen özel dolaplarda saklanır. Bu şekilde tüm folliküller aspire edilerek işlem sonlandırılır. Toplanan yumurta sayısı, takiplerde ultrasonda görülen foliküllerin sayısından farklı olabilir, önemli olan elimizde kaç tane yumurta olduğudur. İşlem sonrası hasta uyandırılarak odasına alınır. İşlem sonrasında hasta istirahatin ardından tüm kontroller normalse ve hasta kendini iyi hissediyorsa ilaç tarifleri anlatılıp toplanan yumurta sayısı hakkında bilgi verilerek evine gönderilebilir. 2-3 gün kasıklarda adet ağrısına benzer bir ağrı hissedilebilir. Ağrı kesici kullanımı ile kontrol altına alınabilir. Birkaç gün sızıntı veya damla şeklinde hafif bir kanama olabilir. 4. Döllenme İşlemi (Fertilizasyon) Bunun için iki yöntem uygulanır: 1-Klasik Tüp Bebek Yöntemi (In Vitro Fertilization= IVF ) Çoğunlukla genç, yumurta sayısının fazla ve sperm özelliklerinin iyi olduğu hasta grubunda uygulanır. Steril tüpler içinde embriyoloji laboratuvarına gelen follikül sıvısı embriyolog tarafından özel bir kabinde, mikroskop altında incelenerek yumurtalar özel besi yerine aktarılır. İşlem için özel hazırlanmış kaplar içinde yumurta ve spermler bir araya konup (her yumurtanın yanına yaklaşık 100 bin ila 200 bin hareketli sperm konulur) 16-18 saat bekletilerek spermin kendi kendine yumurtayı döllemesi sağlanır. Bu sürenin sonunda döllenme kontrolü yapılır. Ancak IVF kararı alınmış olsa da muhtemel bir dölleme başarısızlığını ekarte etmek için yumurtaların bir kısmına mikroenjeksiyon yapılabilir. 2-Mikroenjeksiyon (Intra Cytoplasmic Sperm Injection= ICSI ) Sperm sayısı ve hareketliliğinin az, şekil bozukluğunun fazla olduğu durumlarda; cerrahi olarak sperm bulunma durumlarında (TESA, TESE); kadından toplanan yumurta sayısının az, kalitenin düşük olduğu, yumurta zarının kalın olduğu durumlarda; açıklanamayan kısırlık olgularında; daha önce IVF başarısızlığı yaşamış çiftlerde mikroenjeksiyon tercih edilir. Toplanan yumurtalar ayıklama işlemine tabii tutularak çevresindeki hücrelerin (kumulus hücreleri) artıklarından arındırılır ve olgun olanları seçilir. Döllenme işlemi yumurtalar toplandıktan yaklaşık 2-6 saat sonra yapılır. Embriyolog tarafından mikroskop altında mikromanipulator adı verilen özel bir cihazın yardımı ile sperm yumurtanın içine ince bir iğne ile enjekte edilir. İnkübatörde bekletilerek 16-18 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Günümüzde tüp bebek tedavilerinde IVF yerine döllenme oranını artıran mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi uygulanmaktadır. Bir yumurtanın normal olarak döllenebilmesi için tek bir sperm hücresi yeterli olabildiği için mikroenjeksiyon yöntemiyle çok düşük sperm sayısına sahip erkeklerin bile çocuk sahibi olmalarına olanak sağlanabilmektedir. Toplanan yumurtaların ortalama %70 civarı olgun ve döllenmeye müsaittir. Bunların da yaklaşık %70'i döllenecektir. Örneğin 10 yumurtası olan bir kadının ortalama 7-8 tane olgun yumurtası olup, 4-5 embriyosu gelişecektir. Bu bir ortalama olup sayı bunun altında veya üstünde olabilir.
Tüp bebek uygulamasının yapıldığı siklusta hastaya kaliteli embriyoların transferinden sonra artan kaliteli embriyolar çiftin isteği ile daha sonraki denemelerde kullanılmak üzere dondurularak saklanabilir. Türkiye?de yasal olarak 5 yıl boyunca embriyolar sıvı nitrojen içinde saklanabilmektedir. Embriyoların dondurularak saklanabilmesi hastaya maddi ve manevi avantaj sağlamaktadır. Eğer bu uygulamada gebelik oluşmaz veya düşük ile sonlanırsa veya çift doğumdan sonra tekrar bebek sahibi olmak isterse; bir sonraki tüp bebek işleminde tekrar yumurtalıkların uyarılması ve yumurta toplanmasına gerek kalmaksızın embriyolar çözülerek sadece embriyo transfer işlemi uygulanır.
Bazen tıbbi zorunluluk nedeniyle de embriyoların dondurulup transferin ertelenmesi gerekebilmektedir. Embriyoların transfer edileceği dönemde kadında herhangi bir hastalık, ameliyat vb durum ortaya çıkarsa transfer ertelenip embriyolar dondurulabilir. Rahim iç duvarını döşeyen tabakalar yeterince olgunlaşmaz ve ince kalırsa, tedavi esnasında kadının yumurtalıklarının aşırı uyarılmasına bağlı hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ortaya çıkarsa embriyolar dondurulup, bu sorunların giderildiği bir dönemde embriyo transferi yapılabilir. Ayrıca rahim içinde yer kaplayan polip, miyom, yapışıklık vb sorunlar tedavi sırasında fark edildiğinde embriyolar dondurulup; bu sorunlar cerrahi tedavi ile giderildikten sonra embriyo transferi yapılır. Embriyo dondurulması için 2 ayrı teknik bulunmaktadır. Bunlar;Yavaş kontrollü dondurma ve daha yeni bir teknik olan vitrifikasyon yöntemidir. Yavaş kontrollü dondurma ve vitrifikasyon tekniğindeki en temel farklılık; hücrenin yapısal bütünlüğünün korunma mekanizmasıdır. Yavaş dondurma yönteminde hücre canlılığı kademeli olarak soğutma esnasında hücre etrafında buz kristalleri oluşturularak sağlanırken, vitrifikasyon tekniğinde konsantrasyonu yüksek dondurma solüsyonları yardımıyla ani ısı düşüşüyle birlikte hücre etrafında cam bir katı yüzey oluşturularak korunmaya çalışılır. Embriyolar tüm gelişim evrelerinde dondurulabilmektedir. Embriyolar koruyucu bir sıvı (kriyoprotektan) ile dengelenerek özel plastik taşıyıcılara konulur ve sıvı nitrojen içerisinde -196 derecede dondurulur. Her hasta için ayrı saklama yerleri olan özel tanklarda saklanır. Dondurulmuş embriyolar çözülecekleri zaman sıvı nitrojenden çıkarılır, koruyucu sıvıdan ayrılarak özel bir kültür ortamına alınır ve inkübatöre konulur. Aynı gün veya ertesi gün iyi görünen embriyolar transfer edilebilir. Embriyolar dondurma işlemine karşı hassas olduklarından dolayı tüm dondurulan embriyoların çözüldüğünde aynı canlılıkta bulunmaları mümkün olmayabilir. İyi bir dondurma programından beklenen canlılık oranı % 75-80'dir. Dondurulup-çözdürülmüş embriyo transferi ile elde edilen klinik gebelik ve canlı doğum oranları taze embriyo transferleri ile elde edilen oranlara yakındır.
Yumurtaların Dondurularak Saklanması
Yumurtanın dondurularak saklanması diğer IVF tedavilerine oranla yeni ve deneysel bir tekniktir. Başarıyı etkileyen en önemli faktör yumurtaların donma ve çözülme işlemi sırasında canlılığını yitirme ihtimalinin yüksek olmasıdır. İnsan yumurtası yüksek oranda su içerir. Dondurma işlemi sırasında buz kristalleri oluşup hücreye zarar vererek yumurtanın canlılık ve döllenme şansını engelleyebilir.
Tıbbi zorunluluk durumunda yumurtalar sperm ile döllenmeden daha ileri yıllarda kullanılmak üzere dondurulabilmektedir. Bu tıbbi zorunluluk halleri Sağlık Bakanlığı Yönetmeliği?nde belirtilmektedir.
Evli olmayan kadınlarda, kısırlık oluşturma riski yüksek olan kanser tedavileri öncesinde tıbbi zorunluluk nedeni ile yumurtalar dondurulabilir. Kanser tedavisi öncesinde kadının evli olması durumunda yumurta dondurulması yerine embriyo dondurulması daha yüksek başarı nedeni ile tercih edilmektedir.
Traşlama/Soyma (Assisted Hatching)
Transfer edilecek embriyoların en dış zarının (zona pellucida) mikroskop altında mekanik, asit veya lazer ile kısmen inceltilmesi işlemidir. Embriyonun, rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir.
İleri yaşlarda, kalın duvarlı embriyolarda veya daha önceki uygulamalarda rahim içine tutunma (implantasyon) problemi olan hastalarda uygulanır.
Hastanemizde bu işlem güncel teknoloji ürünü olan lazer cihazı ile yapılmaktadır.
IMSI (İntra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm İnjection)
Intra-sitoplazmik morfolojiye göre seçilmiş sperm injeksiyonu (IMSI); geleneksel IVF/ICSI mikroskopları ile karşılaştırıldığında özel büyütme teknikleri kullanarak spermlerin morfolojik analizlerinin üst düzeyde incelemesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Standart ICSI uygulamalarında canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülerek spermin genel morfolojik özellikleri (baş-boyun-kuyruk yapısı) incelenebilir. Fakat sperm hücresinin baş yapısında yer almakta olan organeller ve vakuol gibi olmaması gereken yapılar ve hücre çekirdeği incelenememektedir. IMSI'de kullanılan büyütmeler 6000 ve üzerine çıkarak morfolojik olarak en iyi spermlerin seçilmesine imkan sağlamaktadır. Canlı spermlerde hücre içi yapıları ve hücre çekirdeği morfolojisi detaylı bir şekilde incelenmektedir. Böylelikle normal ya da normale en yakın spermlerin ayrıntılı seçimleri sonrasında yapılan mikroenjeksiyon işlemi ile daha yüksek döllenme sağlanabilmektedir. Bu gelişmiş yöntem sayesinde sperm hücresinde bulunan ve kromatin stabilizasyonunu bozduğu bilinen vakuol (etrafı zarla çevrili boşluklar) gibi bazı hücre içi yapıların tespit edilmesi olası olup, bu defektleri göstermeyen ya da en az defekt gösteren spermler seçilerek dölleme yeteneği fazla olan spermler ile ICSI (mikroenjeksiyon) yapılır. IMSI tekniğinin uygulanması konvansiyonel ICSI'ye göre daha uzun zaman ve iyi eğitilmiş personel gerektirmekte, daha yüksek bir maliyete neden olmaktadır.
IMSI kimlere uygulanmalıdır?
PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı)
Doğum öncesi anne karnında gelişen bebekte genetik bir hastalık olup olmadığı gebeliğin 12. haftasından itibaren yapılan testlerle anlaşılabilmektedir. Ancak bu testler ciddi bir hastalığı gösterdiğinde gebeliğin ilerlemiş döneminde (yaklaşık 5. Ay) sonlandırılması gerekmektedir. Bu da çiftin psikolojik ve fizyolojik olarak yıpranmasına neden olur. Oysaki pre-implantasyon genetik tanı (PGD) ile genetik hastalığı olan embriyolar daha anneye transfer edilmeden yani gebelik başlamadan tespit edilebilmekte, kromozomlarında sayısal ya da yapısal nitelikte olabilecek bir bozukluğa sahip olabilecek olan embriyolar saptanmaktadır Böylece sadece sağlıklı embriyolar transfer edilebilmektedir. Embriyolar şekil ve yapı itibarı ile normal görünseler bile kromozom anomalilerine bağlı olarak gebelik gelişmemekte veya gelişen gebelik düşükle sonlanabilmektedir. Yapılan araştırmalarda iyi kalitede görünen embriyolarda %35- 40, kötü kalitedeki embriyolarda %85-90'lara varan oranlarda kromozomal bozukluk saptanmıştır.
Trizomiler
Talasemi (Akdeniz anemisi),
Orak hücreli anemi,
Kistik fibrozis,
Tay-Sachs hastalığı,
Hemofili A ve B,
Retinitis pigmentoza,
Alport hastalığı,
a1 antitripsin eksikliği,
Frajil X sendromu,
Fenilketonuri,
Epidermolizis bülloza, Duchenne musküler distrofi,
Myotonik distrofi,
Fanconi anemisi,
X'e bağlı hidrosefalus,
Akondroplazi,
Nörofibramotozis, Kan uyuşmazlığı (Rh D) hastalığı,
Marfan sendromu,
Hunthington hastalığı.
Metabolomics
Günümüzde transfer edilecek embriyolar, mikroskop altında değerlendirilerek hücre sayıları ve şekilsel özelliklerine göre en kalitelisi ve anne rahmine tutunma ihtimali en yüksek olan seçilmektedir. Ancak embriyonun kalitesinin iyi olması embriyoların genetik ve metabolik aktiviteler açısından normal olduğunu tespit etmeye yeterli değildir. Embriyoların kromozomal (genetik) olarak normal olup olmadığını değerlendirmek ancak biyopsi yoluyla alınan bir veya iki hücrenin pre-implantasyon genetik tanı (PGT) yöntemiyle incelemesiyle mümkün olabilmektedir. Ancak bu yöntemin uygulanması için de ileri anne yaşı, genetik hastalık taşıyıcısı olmak, tekrarlayan gebelik kayıpları, başarısız uygulamalar, şiddetli erkek faktörü gibi geçerli sebeplerin olması gerekir. Bir insanın kan ve idrar tahlilleri değerlendirilip sağlık durumuyla ilgili bilgi edinildiği gibi; embriyoların da metabolizmalarını yani besi yeri içindeki hangi maddeleri tükettiğini, bunun sonucunda içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek sağlık durumları ile ilgili bilgi alınabileceği ve gebelik oluşturma şansının değerlendirilebileceği düşünülmektedir. Yeni geliştirilen bu yeni yöntemin adı "Metabolomics'tir. Henüz rutin kullanıma girmemiş olan ve faydası araştırılan bu yöntemin ayrıca embiyonun tutunabilirliğini arttırmak şeklinde bir avantajı yoktur. Gebelik oranlarını arttırdığı ispatlanamamıştır.
Endometrial Ko-Kültür (Yapay Rahim)
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları ve tekrarlayan yavaş ve/veya kötü embriyo kalitesi olan çiftlerde; tedaviye başlamadan önce anne adayından toplanmış ve dondurularak saklanmış olan rahim içi endometrium hücreleri üzerinde embriyoların kültüre edilmelerinin sonuç verebileceği düşünülmüştür. Adetin 21. günü rahim içinden alınan ufak bir doku örneği laboratuvar koşullarında ayrıştırılır, hastanın kendi kanından elde edilen inaktive edilmiş ve filtrasyondan geçirilmiş serum ile kültür ortamı oluşturulur ve gerekli hücreler çoğaltılır (1-3 hafta arası sürmektedir). Eğer bir sonraki adet döneminde tedavi planlanıyorsa kültür devam ettirilir. Daha ileri bir tarih planlanması durumunda ise gelişen hücreler dondurularak saklanır. Daha sonra hasta tüp bebek tedavisine alınır. Yumurta toplama işlemi yapıldığında dondurulmuş olarak saklanan örnekler çözülür. Ko-kültür dediğimiz yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur. Tüp bebek işlemi yapılıp döllenme görüldükten sonra oluşan embriyolar transfer işlemine kadar bu doku içinde büyütülür. Son yıllarda geliştirilen kültür sıvıları embriyolar için çok uygun besi yeri oluşturduğundan ve ko-kültür uygulamaları gebelik şansını çok yükseltmediğinden, çoğu merkez riskler içeren bu yöntemi tercih etmemektedir.
Lenfosit Aşısı
Nedeni bilinmeyen infertilitede veya tekrarlayan gebelik kayıplarında annede babanın hücrelerine karşı alerjik bir reddetme reaksiyonu olabileceği düşünülmektedir. Bu reaksiyonu tedavi edebilmek için babadan alınarak çeşitli işlemlerden geçirilen lenfositler anneye aşılanmaktadır. Etkinliği bilimsel kontrollü çalışmalarda gösterilememiştir.
Embriyo Glue (Yapıştırıcı)
Bu kültür sıvısı embriyoların rahim içerisine transferi sırasında, kateterde embriyoları barındıran ve rahim içerisine transfer sırasında embriyoları taşıyan sıvıdır. Bu sıvının özelliği içerisinde yüksek oranda (0.5 mg/ml) "hyaluronan" adlı glikoprotein yapısındaki maddeyi içermesidir. Hyaluronan, hücreler arası bağlantılar ve dokuların kendine has farklı özelliklerini belirlemede rol oynayan bir maddedir. Bu maddenin embriyo- endometrium arasındaki ilişkide ne şekilde bir rol oynadığı net olarak bilinmemesine rağmen transfer kültür sıvısına eklenmesinin, embriyoların rahim içerisinde tutunma şansını arttırdığı düşünülmektedir. Embriyo yapıştırma bir teknik veya bir işlem değildir. Tutunma potansiyeline sahip olmayan bir embriyonun herhangi bir işlem veya bir madde aracılığı ile rahim iç duvarına yapıştırılması söz konusu olamaz. Yapılan çalışmalar sonucunda bu sıvının gebelik şansını artırdığına dair bir sonuç elde edilememiştir.
IVM (In Vitro Maturasyon):
Kısa süreli ilaç kullanımı sonrasında veya hiç ilaç kullanılmaksızın toplanan olgunlaşmamış yumurtalar, laboratuvar ortamında özel kültür sıvıları içinde olgunlaştırılarak mikroenjeksiyon uygulanır. Seçilmiş özel bir hasta grubuna uygulanabilen, standart tüp bebek tedavilerine göre başarısı düşük olan bir uygulamadır.
Tedavi Sırasında Oluşabilecek Sorunlar
Tedavi için kullanılan ilaçlar baş ağrısı, yorgunluk, sıcak basması, gerginlik, bulantı, göğüslerde hassasiyete neden olabilirler. Tedaviye Yanıtsızlık-Yetersizlik Yeterli dozda ilaç kullanımına rağmen hastanın yumurtalıklarında follikül gelişimi yetersiz veya hiç olmayabilir. Çift ile görüşülerek tedavinin iptaline karar verilebilir. Genellikle yumurta rezervi kötü, ileri yaş hastalarda rastlanır.
Yumurta Elde Edilememesi
Yumurtalıklarda içinde yumurta olduğu düşünülen kesecikler (follikül) yeterli büyüklüğe ulaşmasına rağmen yumurta toplama işlemi ile hiç yumurta elde edilemeyebilir. Genellikle çatlatma iğnesinin zamanında yapılmaması, etkisiz olması veya yumurtalıkların yanıtsızlığından dolayı görülür. Tedavi iptal edilir.
Sperm Bulunamaması MikroTESE ameliyatında sperm bulunamayabilir. Bu durumda tedavi iptal edilir.
Döllenme Olmaması
Mikroenjeksiyon işlemi sonrası döllenme olmayabilir. Bu durum sperm ve yumurta kaynaklı olabilir. Bazen döllenme olmasına rağmen embriyo gelişimi devam etmez. Her iki durumda da tedavi iptal edilir.
Yumurtalıkların Tedaviye Aşırı Yanıt Vermesi (OHSS)
Genellikle PCO'lu hastalarda iğne tedavisine yumurtalıkların aşırı yanıt vermesine bağlı yumurtalıklar aşırı büyür, karın ve vücut boşluklarında sıvı birikir. Bazen hastaneye yatarak tedavi gerekebilir. Tedavinin ertelenmesi veya iptali gerekebilir.
Yumurtalıklarda Kist Oluşumu
Yumurtalıkları uyaran ilaçlara bağlı tedavi esnasında yumurtalıklarda kist oluşabilir. Doktor kararına göre kist boşaltılıp tedaviye devam edilebilir veya tedavi ertelenebilir. Ayrıca yumurta toplama işlemi sırasında anesteziye bağlı komplikasyonlar, kanama, enfeksiyon vb durumlar nadir de olsa görülebilir.
|
.jpg)
.jpg)
1-Yumurtalıklara Ait Sebepler .jpg)
.jpg)
.jpeg)
1- Semen Analizi (Spermiogram).jpg)
Merkezimize çocuk arzusu ile başvuran her çift ayrıntılı olarak değerlendirilir, uygun tetkikler ile tanı konularak uygun tedavi yöntemi belirlenir. Bu tedavi yöntemlerinden aşağıda bahsedilmiştir..jpg)
.jpg)
1-Değerlendirme.jpg)
Embriyo Dondurma (Cryopreservation).jpg)
İlaçların Yan Etkileri 
Önceki Sayfa
Sayfa Başı
